Слишком сложно? Тогда запросите консультацию специалиста!
Наша компания занимается тем, что помогает студентам выполнять различные учебные работы на заказ. Вы можете ознакомиться с перечнем выполняемых работ, а так же с их стоимостью на странице с ценами.
Все отношения субъектов ОМС оформляются договорами:
•между территориальным фондом ОМС (или его филиа
лом) и страховщиком о финансировании медицинской помо
щи в рамках ОМС;
•между страховщиком и медицинским учреждением;
•между страхователем и страховщиком об организации и
финансировании медицинской помощи определенного объе
ма и качества по программе ОМС.
Указанные договоры характеризуются рядом специфических признаков. Во-первых, свобода волеизъявления сторон
______ АВТОРЫ: Е.Е. MA ЧУЛЬСКАЯ - К.В. ДОБРОМЫСЛОВ_______________
при определении их условий ограничена законодательством и типовой формой, утвержденной Правительством РФ. Стороны не могут по своему усмотрению изменить содержание типовой формы, т.е. сократить или увеличить перечень бесплатных для потребителя (застрахованного лица) услуг, размеры тарифов на медицинские услуги, требования к качеству медицинской помощи и т.п.
Во-вторых, субъекты ОМС не могут отказать друг другу в заключении договоров ОМС. За необоснованный отказ в заключении договора ОМС страховая медицинская организация может быть лишена лицензии по решению суда. Территориальный фонд или его филиал не имеют права отказать страховой медицинской организации в заключении договора на финансирование медицинской помощи, если она обеспечивает реализацию Территориальной программы ОМС в полном объеме.
Страховые медицинские организации не имеют права использовать средства, предназначенные на реализацию программ ОМС, для коммерческой деятельности, они несут ответственность перед фондами ОМС за оплату медицинской помощи по ОМС.
Вторым видом договоров является договор между страховщиком и медицинским учреждением, неотъемлемой частью которого служит перечень медицинских услуг, предусмотренных программой ОМС.
Оценка качества оказанной медицинской помощи производится страховой медицинской организацией в соответствии с Порядком оценки качества медицинской помощи, утверждаемой органом управления здравоохранением субъекта РФ.
Качество медицинских услуг должно соответствовать медико-экономическим стандартам по каждой форме заболевания.
Каждый застрахованный гражданин получает страховой медицинский полис, что свидетельствует о заключении в отношении него договора ОМС между страховой медицинской компанией и государственным или муниципальным медицинским учреждением. На детей до 16 лет полис получает один из родителей или представитель при предъявлении паспорта и свидетельства о рождении ребенка. Военнослужащим и приравненным к ним категориям, состоящим на учете в ведомственных лечебных учреждениях, полисы не выдаются. Беженцы и вынужденные переселенцы получают временные
ПРАВО СОЦИАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ. УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ + ПРАКТИКУМ
полисы на срок регистрации, указанный в удостоверении, выданном органами миграционной службы.
При обращении за медицинской помощью застрахованный обязан предъявить полис. При отсутствии полиса необходимо указать страховую медицинскую организацию, выдавшую полис. Полис действителен на всей территории РФ, а также на территориях других государств, с которыми РФ имеет международные соглашения.
Если застрахованный получил медицинскую помощь за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис, то медицинское учреждение предъявляет счет за оказанные услуги территориальному фонду ОМС с указанием реквизитов полиса пациента. Затем этот счет направляется для возмещения расходов фонду по месту выдачи полиса.
Если в период действия договора, страхователь утратит права юридического лица в связи с реорганизацией или ликвидацией, права и обязанности по договору ОМС переходят к его правопреемнику.
Медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании помощи застрахованному лицу. При нарушении условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.
Страховая медицинская организация несет материальную ответственность за невыполнение условий договора ОМС.
Споры по медицинскому страхованию разрешаются судами в пределах их компетенции. При рассмотрении исков о возмещении вреда, причиненного здоровью застрахованного лица в случае некачественного оказания бесплатной медицинской помощи, как правило, требуется проведение экспертизы. В соответствии со ст.79 ГПК РФ она осуществляется только судебно-экспертными учреждениями.
При несогласии граждан с заключением медицинской экспертизы по их заявлению может производиться независимая медицинская экспертиза, предусмотренная ст.53 Основ законодательства об охране здоровья граждан 1993г. Экспертиза признается независимой, если эксперт не находится в служебной или иной зависимости от учреждения или комиссии, производивших медицинскую экспертизу, а также от органов, учреждений, должностных лиц и граждан, заинтере-
